Мировому судье____________________

судебного участка № _______________

от ______________________________

 (Ф.И.О. заявителя, адрес)

 

Заявление

о выдаче дубликата исполнительного листа

 

На основании решения __________________________районного (городского) суда

__________________ области (края, республики) "___" ________________ 20 ___ г. по

иску ____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., истца, ответчика и предмет иска)

 

мне выдан исполнительный лист на взыскание задолженности, который был предъявлен к

 

исполнению (не был предъявлен к исполнению) __________________________________

                                                                                (если предъявлялся,

_________________________________________________________________________

указать, в какой орган)

Подлинник исполнительного листа утрачен ________________________________

                                                (указать обстоятельства,

_________________________________________________________________________

при которых утрачен исполнительный лист, а также, в какой части решение

_________________________________________________________________________

суда до утраты исполнительного листа исполнено)

 

В соответствии со ст. 430 ГПК РФ

 

прошу:

 

Выдать мне дубликат исполнительного листа.

 

Приложение:

1. Документы, подтверждающие утрату исполнительного листа, если они имеются.
2. Марка (квитанция) госпошлины.

 

Дата

Подпись